一文講清，異常子宮出血9種不同情況診療用藥

異常子宮出血(AUB)是一種常見的婦科癥狀和體征。它是一個總稱，用來描述與正常月經周期的頻率、規律性、經期長度或經期出血量中的任何一個不一致的異常子宮出血，其根源在于子宮腔內。根據統計數據，大約有育齡期女性人群中的11%至13%受到AUB的困擾，而在36歲至40歲的女性中，患病率甚至高達24%。因此，AUB是一種極大影響女性健康和生活質量的疾病。

正常生理周期中，女性每個月都可能會經歷幾天的不適感，但患有嚴重AUB的女性可能幾乎每個月都無法享受到“自在”的日子。此外，AUB的患病率也相當高，涉及到不同的異常出血方式和可能的疾病，因此具有很大的復雜性。因此，AUB是一種對女性健康和生活質量產生重大影響的疾病。

那么，何謂異常子宮出血呢?

異常子宮出血(Abnormal Uterine Bleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，用來描述正常月經周期的周期頻率、規律性、經期長度或經期出血量中的任何一項不正常的情況，這些異常出血源自子宮腔內。需要明確的是，AUB僅適用于育齡期非懷孕的婦女，因此不包括與懷孕和產褥期相關的出血，并且也不包括青春期前和絕經后的出血。具體關于異常子宮出血的詳細情況可以參考下表。

只要滿足上述癥狀的情況，都可以被歸類為異常子宮出血(AUB)。然而，AUB的病因非常復雜，不能簡單地一概而論。為了更準確地描述和分類AUB的病因，國際婦產科聯盟(FIGO)在2011年提出了一套新的術語和分類系統，被稱為PALM-COEIN系統。具體的AUB病因疾病如下：

下面我們就來看看不同情況下異常子宮出血的治療方法吧!

一、AUB-O(排卵障礙)

卵障礙所導致的異常子宮出血最為常見，約占AUB的50%。按照發生時間和程度可以分為急性AUB-0和慢性AUB-O。大多數AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果。

1、急性AUB-O

指出現了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，其中以月經過多(HMB)表現最為常見。重度及極重度貧血患者需要維持生命體征，及時輸液輸血治療，建議收住院治療。對于急性AUB-O的止血，除性激素治療外，需同時配合止血藥、抗貧血等輔助治療手段，改善患者的一般情況，必要時考慮手術治療。

①復方口服避孕藥(COCs)

需排除COCs的使用禁忌證。推薦新型復方短效口服避孕藥，如屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(優思悅)、屈螺酮炔雌醇片(優思明)、炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)、去氧孕烯炔雌醇片(欣媽富隆)等，用于青春期與生育期患者，圍絕經期不推薦使用大劑量COCs止血。

②高效合成孕激素

尤其適用于年齡大、血紅蛋白<90g/L的患者。

③子宮內膜脫落法

適用于生命體征穩定、血紅蛋白≥90g/L的患者?？膳浜鲜褂帽岵G酮治療。

④手術治療

對于有診刮指征或有藥物治療禁忌的患者，建議將診刮(或宮腔鏡檢查直視下刮宮)作為急性AUB的治療和診斷的首要選擇。

適應證：年齡≥45歲、長期不規律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素(如肥胖、糖尿病、高血壓等)、B超檢查提示子宮內膜過度增厚并且回聲不均勻、藥物治療有禁忌證或治療效果不滿意者。

⑤GnRHa

用于難治性急性AUB-O患者。臨床上并非常規治療方法，適用于某些難治的、其他方法無效或有禁忌時的AUB-O可作為備用方案，如近期發生或有靜脈血栓反復發生史、服用抗凝藥物引起凝血功能異常、合并肝、腎功能衰竭、年齡大、長期吸煙、重度肥胖或有其它性激素使用禁忌證的患者。

⑥其它輔助治療

其他治療對于維持一般狀況和生命體征非常重要，聯合性激素治療可達到更好的止血效果，可酌情同時進行。止血藥、丙睪、輸血、鐵劑、中藥如育宮培麟丸等。

2、慢性AUB-O

近6個月內至少出現3次AUB-O，一般不需要緊急臨床處理，但需進行規范診療的AUB。需分析病因，并規范采取有效止血措施，同時糾正貧血，并對患者進行長期管理。對于慢性AUB-O患者應密切關注長期無排卵導致的子宮內膜增生甚至子宮內膜癌風險，長期進行管理以避免內膜病變的發生發展。

1)無排卵或稀發排卵的治療

①復方口服避孕藥

尤其適用于有避孕需求、經量多、伴痛經、經前期綜合征、PCOS或有高雄表現的AUB-O患者。建議長期應用，避免慢性AUB的反復發作以及由此引起的貧血、子宮內膜病變風險，使用者需排除COCs的禁忌證。

絕經過渡期患者如排除使用COCs的禁忌證，可以密切觀察下使用常規劑量，應根據WHO對COCs的使用分級限制進行處方，并應告知并關注血栓風險。

②孕激素后半周期治療

適用于陰道出血量不多，生命體征平穩、血紅蛋白≥90g/L的患者。適合于各年齡段體內有一定雌激素水平、無排卵的患者。

③孕激素長周期治療

適用于有排卵、月經過多的AUB-O患者，也適用于無不典型子宮內膜增生癥的患者。

④左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)

適用于長期(超過一年)無生育要求及絕經過渡期的AUB-O患者，可顯著減少月經出血量，并可長期、有效保護子宮內膜，減少子宮內膜病變的風險。

⑤誘導排卵治療

適用于有生育要求的患者。使用來曲唑、氯米芬促排卵。有生育要求并伴有AUB-O的患者，促排卵效果不好的，可轉生殖中心。

⑥雌激素序貫治療

適用于雌激素水平低下的AUB-O患者，常見于青春期HPO軸功能低下或者絕經過渡期有低雌激素癥狀的患者。對于絕經過渡期患者，采用雌激素序貫治療還能緩解圍絕經期癥狀，但不能有效避孕。

對于青春期AUB-O患者，不推薦常規使用雌激素序貫療法，僅在少見的情況，如孕激素治療后不出現撤退性出血，考慮是內源性雌激素水平不足時使用。

⑦手術治療

如藥物治療失敗，或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮有器質性疾病時應選擇手術治療，如宮腔鏡檢查、診刮術、推薦宮腔鏡檢查。

2)經間期出血的治療

經間期出血95%有排卵，是指有規律、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血、無規律出血。

對于經間期出血，首先要明確患者是否有排卵，最簡單的檢測手段為BBT，通過BBT，不僅可以了解患者是否有排卵，更重要的還可以了解不規則出血與排卵的關系。建議對患者進行1～2個周期的觀察，測定BBT。多數女性無需藥物治療能夠自愈，調整生活規律、心理調節等可能有益。找到規律后，可選擇藥物治療。

二、AUB-P(子宮內膜息肉)

子宮內膜息肉患病率為7.8%～34.9%，是AUB結構性病因中最常見的類型。息肉可單發或多發，大小不等。臨床上約67%的息肉患者有AUB，表現為經期延長、經間期出血、月經過多、不規律出血、不孕。

直徑≤1cm的息肉若無癥狀，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。息肉易復發(復發率2.5%～68.0%)，尤其是多發息肉的復發率較高，建議息肉手術后應長期管理，應用復方口服避孕藥(COC)、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG?IUS)或孕激素(如地屈孕酮)可減少復發風險;對無生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術。

三、AUB-A(子宮腺肌病)

子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。主要表現為月經過多、經期延長和痛經，部分患者可有經間期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔檢查發現子宮增大、質韌或觸痛，確診需經病理檢查，臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。隨著影像學技術的進展，經陰道超聲和磁共振成像(MRI)檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷。

治療視患者年齡、癥狀和有無生育要求決定，分藥物治療和手術治療。一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG-IUS。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥物。此外，也可以采用中藥來治療，如李小平中藥婦炎丸等。

近期無生育要求、子宮大小小于孕8周者也可放置LNG?IUS。對子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH?a使子宮縮小后放置LNG?IUS。痛經嚴重者也可選擇陰道用達那唑栓，全身副作用小。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個月之后酌情行輔助生殖技術治療。手術治療是藥物治療無效的三線方案。對于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術。對于無生育要求患者，可行子宮內膜消融、高強度聚焦超聲消融和射頻消融術、子宮動脈栓塞術或子宮切除術。

四、AUB-L(子宮平滑肌瘤)

子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達25%。子宮肌瘤導致的AUB常表現為月經過多、經期延長、經間期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤(0型～3型)，通?？山浥枨籅超、宮腔鏡檢查發現，通過術后病理可確診。

治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等。主要包括藥物治療和手術治療。對月經過多、無生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥(NSAID)、LNG?IUS緩解癥狀。有生育要求者可采用GnRH?a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療。對于月經過多、有AUB引起貧血者、合并其他手術指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術治療。有生育要求、期望保留子宮者，行肌瘤剔除術，但治療后肌瘤可能復發;完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。

五、AUB-M(子宮內膜惡變和不典型增生)

子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的病因。子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。無生育要求的患者首選子宮切除術。對年輕、要求保留生育功能的患者，經全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應用GnRH-a和LNG-IUS。3～6個月后行診斷性刮宮或宮腔鏡下定點活檢，行病理檢查。如內膜病變未逆轉應考慮增加劑量或更換藥物，繼續用藥3～6個月后再復查。如果內膜不典型增生消失，建議繼續孕激素治療，3月后復查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。

后續治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時輔助生殖治療;期間月經后半期使用生理劑量孕激素(如地屈孕酮20mg/d，12～14d)以達到保護子宮內膜的作用，同時不影響排卵及妊娠。暫時無生育要求者，需采用長效管理措施，預防子宮內膜不典型增生復發，可考慮放置LNG?IUS，或定期使用孕激素保護子宮內膜。

在使用孕激素治療子宮內膜不典型增生的同時，應治療和管理內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗等。治療9～12個月后子宮內膜不典型增生未逆轉或有進展者，重新評估，必要時考慮子宮全切除術。推薦Lynch綜合征高?；颊咴?5~45歲或完成生育后實施降風險手術(子宮全切除+雙側輸卵管?卵巢切除術)或采取降風險措施干預。

六、AUB-C(全身凝血相關疾病)

包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少以及各種疾病原因造成的全身性凝血機制異常。月經過多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常。凝血功能異常除表現為月經過多外，也可有經間期出血和經期延長等表現。

治療應與血液科和其他相關科室協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮法，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環酸、COC也可能有幫助，但需除外禁忌證。必要時可考慮GnRH-a治療。藥物治療失敗或原發病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術治療。手術治療包括子宮內膜切除術或子宮全切除術。

七、AUB-E(子宮內膜局部異常)

主要臨床癥狀是月經過多，也可表現為經間期出血或經期延長，可能為調節子宮內膜局部凝血與纖溶功能的機制異?；蜃訉m內膜修復的分子機制異常所致。

對此類非器質性疾病引起的月經過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：(1)LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者;(2)氨甲環酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者;(3)短效COC;(4)孕激素子宮內膜萎縮治療，如地屈孕酮20mg每天1～2次，或炔諾酮5mg每天3次，從周期第5天開始，連續服用21d。刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。

八、AUB-I(醫源性)

指所有與醫療操作、用藥相關的AUB，包括應用性激素、GnRH-a、放置宮內節育器或使用抗凝藥物等。

放置宮內節育器所引起的AUB-I通常表現為經期延長，可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關;首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發生突破性出血。此外，一些NSAID制劑、利福平、抗驚厥藥、抗生素、影響多巴胺代謝的藥物、吩噻嗪、三環類抗抑郁藥等，可能引起催乳素水平升高，導致排卵障礙引起AUB，也被歸入AUB-I。部分育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終身抗凝治療(如華法林、維生素K的拮抗劑)，因而可能導致月經過多，現也同樣被歸入AUB-I。

臨床AUB-I的診斷需要通過仔細詢問用藥史、分析服藥或治療操作與AUB的關系后確定。必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關COC引起的出血，首先應排除漏服，強調規律服用;若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內節育器所致的AUB-I，治療首選抗纖溶藥物。應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。應用抗抑郁藥或抗凝藥引起的出血可對癥處理，必要時咨詢?？漆t師。

九、AUB-N(其他病因)

AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，也可能存在某些尚未闡明的因素。

動靜脈畸形所致AUB，治療上，有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待療法;對出血嚴重者，首先維持生命體征平穩，盡早采用選擇性子宮動脈栓塞術，但術后易導致嚴重的宮腔粘連，妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術。

剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB，治療上，無生育要求者使用COC治療，可縮短出血時間，停藥后易復發;藥物治療效果不佳，可考慮宮腔鏡手術治療，使憩室內的經血流出更為通暢、縮短出血時間。對于有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險。手術治療包括宮腔鏡下、宮腹腔鏡聯合、開腹或經陰道行子宮切口憩室及周圍瘢痕切除修補術或子宮瘢痕折疊加固縫合術。